槟城车水路观音寺主催
武拉必中学学佛研修会,日新国中佛学研修会,和平路中学佛学会联合主办
大山脚中学佛学组协办
第五届北马区中学佛学会执委交流营

报名表格

姓名    (中) : ___________________  (英) : _________________________   

年龄         : ___________________  性别          : 男 / 女

身份证号码   : ___________________  出生日期      : _________________

法名         : ___________________  皈依证明师    : _________________

学校         : ___________________  担任职位      : _________________      

联络电话     : ___________________  是否持受五戒  : 是 / 否

通讯地址     : __________________________________________________

               __________________________________________________                                                                                   

               __________________________________________________ 

病历表       : 胃病 / 关节炎 / 哮喘 / 偏头痛 / 发羊癫

其他病症     : __________________________________ 

		(若不适合参与激烈运动，也请注明)

交通载送     : 北海码头 PAKSON 超级市场大门前                        
	       大山脚火车站门口
               大山脚 LOOKING GOOD 超级市场大门前             
	       自备

佛学程度     :        启蒙           初级           中级           高级

专长         : 团康 / 摄影 / 歌唱 / 乐器 / 手语 / 舞蹈 / 美术 / 梵呗 / 

	       戏剧 / 创作 / 佛学 / 办活动 /医药 / 烹饪 / 书法 / 演讲 / 

	       电脑 / 武术 / 其他 _________________________

在校外参加之佛教团体 : 

		________________________________________________________

                ________________________________________________________

                ________________________________________________________

所担任之职位  : ________________________________________________________
		
		________________________________________________________
                
                ________________________________________________________


曾参加之佛学考试 : _____________________________________________________                         

		   _____________________________________________________
                   
		   _____________________________________________________


曾参加之佛生活营/交流营 :
	年份				活动名称

	______________       ____________________________________

	______________       ____________________________________

	______________       ____________________________________

	______________       ____________________________________

	______________       ____________________________________


参加交流营之目的 : _____________________________________________________

                   _____________________________________________________ 


父/母/监护人姓名 (中) : ____________________________  

		 (英) : ____________________________

身份证号码  : _________________________________________________________

办公室电话  : _________________________________________________________

办公室地址  : _________________________________________________________

              _________________________________________________________

              _________________________________________________________ 


手提电话号码 : ________________________________________________________

传呼机号码   : ________________________________________________________

传真机 (FAX) 号码 : ___________________________________________________


家长同意书


本人______________________允许小儿 / 女____________________________

来自 __________________________________________________中学佛学会代表，

参加此第五届北马区中学佛学会执委交流营。

本人深悉贵会将妥善的安排及监督此项活动，如上述期间有任何意外发生，

本人将不会归咎于主办当局。





家长/监护人签名  :  _______________________________

日期             :  _______________________________